LA TELEMEDICINA ANTICIPARÁ A LA ENFERMEDAD - Dr.Francisco Fernández-Avilés

Redes 65: La nueva cardiología

-Entrevista de Eduard Punset al Prof. Francisco Fernández-Avilés

- Hospital Gregorio Marañón de Madrid

- Emisión del programa Redes para la ciencia de TVE del domingo 27 de Junio de 2010.

Biología, anticipación y humanidad son las claves de la nueva revolución cardiovascular -Franciso Fernández-Avilés

Eduard Punset: Bueno, es impresionante, ¿no?, hasta hace qué, ¿diez años?, creíamos que todas las células de nuestro cuerpo podían regenerarse con dos excepciones importantísimas. Las células del cerebro y el corazón, a partir de un momento determinado, no se regeneraban. O sea, ésa era la creencia universal, Paco. Pero ahora venís los anatomistas, los médicos, los especialistas en órganos, humanos, y nos decís, no, no, no sólo es que pueden cambiar, es que cambian, vamos, estructuralmente. ¿Qué ha significado esto?

Francisco Fernández-Avilés: Pues… Ha significado, desde el punto de vista conceptual, pues un shock. Hemos cambiado las enseñanzas clásicas que, todavía, yo creo que se están impartiendo y en las cuales se establece un dogma o se establecía un dogma que negaba la capacidad de dos órganos concretos, del corazón y del cerebro.

Eduard Punset: Nada menos…

Francisco Fernández-Avilés: Y del tejido nervioso del cer

ebro… Lo que sabemos hoy, en contra del dogma clásico es que existen, junto con las células adultas que conforman el tejido funcionante del corazón, que es fundamentalmente músculo, pero también otras estructuras, como la red eléctrica que elabora y transmite los impulsos, y el tejido vascular del corazón, que todas esas estructuras conviven con nichos de células madre, de células progenitoras que son un remanente de la etapa embrionaria y que están allí, en nichos produciendo…

Eduard Punset: Increíble.

Francisco Fernández-Avilés: Una renovación a medida de lo que el órgano fisiológicamente requiere por motivo del envejecimiento natural y también en respuesta a agresiones que puede sufrir ese órgano como puede ser el infarto, las sobrecargas, en caso de que exista algún problema valvular o el rechazo en pacientes que tienen un corazón trasplantado.

Eduard Punset: Hoy día, en el mundo, en Occidente, en los países, digamos, desarrollados, se ha disminuido en un 50% las muertes por causas cardíacas pero en el resto del mundo, de alguna manera, se utilizan tan mal o se distorsionan tanto determinados hábitos y usos que, en términos globales, de cara al futuro, la principal razón, la principal causa de muerte, va a seguir siendo cardíaca.

Francisco Fernández-Avilés: Sin ninguna duda. Ya en el mundo industrializado, una de cada tres muertes es de causa cardíaca. En el año 2020, esto ocurrirá en todo el globo.

Eduard Punset: Fíjate.

Francisco Fernández-Avilés: Pero hay una cosa paradójica: en el mundo industrializado, ya en el mundo global que vivimos ahora, se extienden de una manera muy rápida y muy eficaz los tratamientos de las cardiopatías agudas. Hace diez, quince años, la mortalidad hospitalaria, el infarto agudo de miocardio era de un 20%, ahora es de menos de un 5%. Esto es un beneficio extraordinario, pero produce una población de pacientes crónicos que tienen riesgo de desarrollar progresivamente…Una falta de función cardíaca suficiente por la evolución del tejido destruido. Y éste es, digamos, el objetivo prioritario de la medicina cardiovascular: prevenir y tratar la insuficiencia cardíaca. Ante la ausencia de previsiones respecto a tratamientos farmacológicos en este sentido, se han desarrollado o se intentan desarrollar otras alternativas. Una de ellas es la terapia celular. Sabiendo que en el corazón, a lo largo de la vida de una persona, se renuevan al menos el 50% de las células que tenía en su nacimiento, se establece la hipótesis de que esta capacidad que tiene el corazón de regeneración, se puede potenciar con células progenitoras o bien estimulando los nichos de células que tiene el propio corazón con factores de crecimiento o bien…

Eduard Punset: Insertando…

Francisco Fernández-Avilés: Injertando células progenitoras procedentes de otros órganos o de otros tejidos, utilizando fundamentalmente tres tipos de células: células derivadas del músculo esquelético, del músculo normal, células derivadas de la médula ósea y, finalmente, hay una esperanza muy especial en las células mesenquimales que se pueden obtener de la grasa. Esto es un ejemplo de utilización…Un catéter como éste… Este catéter lo introducimos por la arteria femoral, y lo vehiculizamos hasta el corazón utilizando este dispositivo que, aparentemente, es un ordenador normal pero que, en realidad, es una tecnología muy compleja, que se llama de navegación electromecánica. La navegación electromecánica que se utiliza en cardiología desde hace bastante tiempo para el tratamiento de las arritmias ahora la hemos adaptado para insertar las células progenitoras, en este caso de la grasa, en el músculo cardíaco. Esta tecnología nos permite reconocer con un código de colores la zona normal, que sería la zona de color rosa…

Eduard Punset: Rosa.

Francisco Fernández-Avilés: De la zona enferma, que sería en este caso esta zona, que se marca aquí con colores entre azul y amarillo y nos permite también guiar este catéter que, en su parte final, tiene una agujita y que está conectado a una jeringa y es donde nosotros inyectamos…, las células madre… Y estos puntos de color rojo muy oscuro, de color marrón, son los sitios en donde se han hecho las inyecciones... Y siguiendo, esta metodología, se hacen, se han hecho aproximadamente entre quince y veinte inyecciones de células. Éste es un estudio que hemos hecho en pacientes que estaban muy afectados por enfermedad extensa de las arterias coronarias, sin opción terapéutica, es decir, eran pacientes que no respondían al tratamiento médico con pastillas. Y que no tenían capacidad de ser intervenidos mediante cirugía o mediante ninguna otra técnica y en los cuales hemos aplicado este tratamiento para mejorar la capacidad contráctil del corazón y sobre todo para irrigar mejor el corazón, porque estas células fundamentalmente crean nuevos vasos, y aliviar su angina de pecho.

Eduard Punset: La gente se preguntará: “Oye si ya sois capaces de reparar un corazón enfermo, ¿vais a ser capaces un día de fabricar un corazón nuevo?”. Y eso me dicen, Paco, no sé si es verdad, que ya lo habéis hecho con ratas, o sea que ya habéis tomado un corazón de un ratón cadáver, lo habéis…, lo que llamáis, “descelularizado” con detergentes o no sé qué, lo habéis dejado en una pura trama de algo, de una especie de red, y luego le habéis echado allí unas células madre y resulta que esas células se han ido cada una a su sitio y han fabricado un corazón nuevo. Bueno, ¿es cierto eso?, ¿y cuán lejos estamos del siguiente paso?

Francisco Fernández-Avilés: Las marchas empiezan por un paso. Y aquí ya se ha dado un paso muy importante. Lo que sabemos hoy a ciencia cierta es que se puede eliminar todo el tejido celular no solamente del corazón sino de otros órganos, se ha hecho en el corazón, se ha hecho en el hígado, se ha hecho en el riñón, se ha hecho en animales enteros, se ha podido eliminar todo el contenido celular de una estructura entera de un animal pequeño y que eso, deja al descubierto una matriz, un andamiaje, una estructura reticular tridimensional sobre la cual el sembrar posteriormente…Células progenitoras adultas permite regenerar todo lo que es la estructura del órgano con todos sus componentes.

Eduard Punset: ¿Tienes alguna imagen donde podamos ver esto?

Francisco Fernández-Avilés: Esto es una imagen correspondiente a un corazón de rata al que se le han eliminado todas las células mediante un cóctel que nosotros llamamos un cóctel detergente. Es un cóctel de sustancias que introducidas por el sistema coronario, por el sistema vascular del corazón eliminan todas las células. Una vez eliminadas las células, que es lo que se ve, lo que se ha visto anteriormente…Se ha repoblado el corazón de ratón y se ha conseguido “recelularizar” hasta convertirlo en un corazón funcionante…

Eduard Punset:¡Y se ha hecho sola!,¡ se ha hecho sola esta red celular!

Francisco Fernández-Avilés: Se ha hecho administrando células adultas…Que han reconocido en esa estructura tridimensional sin células creada previamente el camino que tienen que seguir para saber que tienen que crecer, cuánto tienen que crecer…Hacia dónde tienen que dirigirse y no solamente esto, en qué se tienen que especializar porque un corazón no es solamente músculo, un corazón tiene muchas otras cosas, tiene vasos, tiene un sistema eléctrico que conduce…

Eduard Punset: ¿Y quién les cuenta todo esto?

Francisco Fernández-Avilés: Pues parece ser que la estructura tridimensional es el mensaje que necesitan para saber qué es lo que tienen que hacer y esto es un poco copiar a la naturaleza, lo que se ha visto del desarrollo embrionario es que primero influye la espacialidad, primero se conforma el espacio y después se crea el órgano.

Eduard Punset: Entonces, eso, eso lo habéis hecho con ratas. ¿Y lo vais a poder hacer con humanos eso algún día?

Francisco Fernández-Avilés: Bueno, nosotros trabajamos en colaboración con la Universidad de Minnesota, con la profesora Taylor…Y toda la parte, digamos experimental, que se ha desarrollado allí, no solamente con corazón sino con determinados órganos, y no solamente en animal pequeño sino en animal grande se va a complementar con el desarrollo humano en nuestro centro, en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Lo que hemos hecho ya es iniciar un proyecto que le llamamos Proyecto SABIO, que significa en inglés matrices para la creación de órganos artificiales para trasplantes. Entonces, lo que nosotros pretendemos, efectivamente, es lo siguiente: es utilizar órganos humanos, procedentes de donaciones en las cuales este órgano no se ha podido aprovechar porque no reunía los requisitos adecuados, esto es un proyecto que se hace en colaboración con una de las estructuras, digamos, más ejemplares de nuestro país, que es la Organización Nacional de Trasplantes. Nosotros trabajamos coordinadamente, no solamente los cardiólogos del Marañón sino otros investigadores de riñón, de hígado, de cirugía plástica para poder, en colaboración con la ONT, y con la Universidad de Minnesota obtener…órganos humanos, de eliminar el contenido celular de estos órganos…

Eduard Punset: O sea, hacéis lo mismo que habéis hecho con el corazoncito del ratón…

Francisco Fernández-Avilés: Eso es, y crear un banco de matrices, y tener este banco para que en un momento determinado con las células de un paciente que pueda necesitar un trasplante y con el tiempo suficiente poder crear un órgano bioartificial que se le pueda trasplantar eliminando los dos grandes inconvenientes que tiene el trasplante: uno de ellos es la escasez de donantes, habría un banco con matrices disponibles, y lo otro, que no es menos importante, es que el nuevo órgano creado con las células del propio paciente, a medida del paciente, por sus células…No será reconocido como extraño sino como propio y, por lo tanto, no dará lugar al rechazo, que es una de las limitaciones más importantes que tiene el trasplante de órganos en el momento actual.

Eduard Punset: Tú mencionas también otras cosas que, en este proceso de cambio a este mundo nuevo, ¿no?, de trasplantes, dices: “No sabemos todavía en qué medida, por ejemplo, es posible regenerar corazones grandes.” Lo sabemos hacer con ratitas pero no sabemos si vamos a ser capaces de hacerlo con corazones más grandes.

Francisco Fernández-Avilés: El problema de las dimensiones es un problema importante… no es lo mismo regenerar un corazón de ratón, que puede pesar aproximadamente un gramo. Y esto es una cosa importante…Porque tienes que proveerlo de nuevas células para un gramo, eh, que regenerar una estructura que pesa aproximadamente 350 gramos.

Eduard Punset: Es que estoy viendo estas imágenes y es increíble, ¿no?

Francisco Fernández-Avilés: Esta imagen… Ésta es espectacular.

Eduard Punset: Y sabes, esto ya me convence, ya sé que tengo que acordarme de que es sólo un gramo este corazón, ¿no?

Francisco Fernández-Avilés: Pero es muy convincente.

Eduard Punset: Pero es de un poder de convicción impresionante.

Francisco Fernández-Avilés: Es muy convincente porque te demuestra que se puede. Y habrá muchos problemas, el problema de producir células en cantidad suficiente, el problema de elegir qué tipo de células va mejor o incluso de combinar distintos tipos de células.

Eduard Punset: Oye, por qué no explicamos un poco a la audiencia, porque yo me pierdo también, ¿cuál es la diferencia entre células embrionarias, células madre vamos, embrionarias, y células madre adultas? ¿Y por qué si son más flexibles y más plásticas las embrionarias, en el fondo estáis trabajando casi todo el rato con células madre adultas? O sea, ¿cuál es el problema de las células embrionarias?

Francisco Fernández-Avilés: Muy bien. El problema de las células embrionarias es un problema fundamentalmente de seguridad. Las células embrionarias son las únicas que son verdaderamente pluripotentes, las únicas, junto con este nuevo…Eduard Punset: IPS.

Francisco Fernández-Avilés: Con esta nueva familia de IPS, que todavía está naciendo, digamos, pero que está avanzando muy rápido. Se llaman IPS, “células pluripotentes inducidas” que son células adultas que con procedimientos de “reprogramación genética” pueden tener la misma plasticidad que una célula embrionaria. Las células embrionarias tienen una plasticidad espectacular, crecen muy rápido y se transforman en cualquier cosa, son capaces de regenerar, sin ninguna duda, cualquier estructura del organismo y, concretamente, han sido utilizadas con éxito en experimentación animal, las células embrionarias, en un modelo de cerdo con infarto, en un modelo muy parecido al modelo humano, la administración de células embrionarias reconoce la zona infartada, anidan en la zona infartada…Y la regeneran íntegramente, todas sus estructuras.

Eduard Punset: ¿Y dónde encontramos esas células?

Francisco Fernández-Avilés: ¿Cuál es el problema? Bueno, el problema realmente es que las células verdaderamente pluripotentes son de las primeras etapas del desarrollo humano.

Eduard Punset: Del embrión.

Francisco Fernández-Avilés: Del embrión. ¿Cuál es el problema de estas células? El problema de estas células deriva en que su plasticidad es tan alta que puede producir tumores. Entonces, esto es una cosa que todavía no está resuelta. Y el segundo problema, estamos hablando de problemas exclusivamente médicos, es que son células que, si se trasplantan a un animal o a una persona del cual no proceden son reconocidas como extrañas y producen un rechazo que obligaría a lo mismo que pasa, que estábamos comentando con el trasplante, obligaría a utilizar tratamientos inmunosupresores de por vida. Entonces, cuando uno piensa en la creación de órganos bioartificiales ve muchas dificultades pero con todo esto encima de la mesa, sabemos que, antes o después seremos capaces de crear órganos artificiales y de aplicarlos. El horizonte es largo, no estamos hablando por supuesto de meses sino de años…

Eduard Punset: Y décadas. Francisco Fernández-Avilés: Y no de pocos. Probablemente de décadas. Eduard Punset: ¿Me puedes explicar por qué somos tan malos prediciendo? En economía también somos malísimos, ¿eh?, pero tampoco parece que seamos capaces de predecir infartos. Le llegan a la gente y te dicen: tuvo un infarto, estaba en el ascensor, pobre y…

Francisco Fernández-Avilés: Yo creo que las “ómicas”, la genómica, la farmacogenómica, los biomarcadores de diferente tipo y sobre todo los estudios poblacionales, metidos todos en un ordenador, en muy poco tiempo, estamos hablando de cinco, ocho años, nos van a permitir predecir muy pronto si una determinada persona tiene riesgo de padecer determinado tipo de enfermedades, en este caso, la arterioesclerosis que produce tanto la enfermedad vascular cerebral como el infarto. La obligación de los médicos del siglo XXI es la anticipación. Imagínate pacientes con una insuficiencia cardíaca ya establecida, ¿qué es lo que necesitamos? Un impulso tecnológico que nos ayude a identificar su proceso y a monitorizarlo en cada momento y a anticiparnos mediante telemedicina, eh, a la siguiente descompensación. Es decir, que vivimos una

medicina de anticipación que tiene que centrarse, en el caso de la medicina cardiovascular, en los biomarcadores. Biomarcadores son señales procedentes del conocimiento poblacional, señales procedentes de la genómica y señales procedentes de otros parámetros biológicos procedentes del análisis de muestras o de la utilización de técnicas de imagen. ¿Cuál es el sueño? Yo te digo cuál es el sueño. El sueño es que yo esté en mi consulta dentro de esperemos poco…

Eduard Punset: Me haces un… me sacas una gota de sangre. Francisco Fernández-Avilés: Te saco una gota de sangre y te digo, mira, no te preocupes. O te digo, mira, vamos a hacerte un estudio de imagen de tus arterias coronarias para ver si realmente se confirma que este biomarcador o este conjunto de biomarcadores, que no salen bien, están produciendo alguna enfermedad en las arterias coronarias. De tal manera que, antes de que tú tengas cualquier síntoma, simplemente por tu preocupación, se pueda detectar y atacar la enfermedad que, estando sintomático, a lo mejor estás desarrollando. Esto es el sueño y está basado en biomarcadores que en el caso de la medicina cardiovascular, cada vez tienen un componente más biológico y menos mecánico.