20/2/09

EL MEDICO, EL PACIENTE Y LA ENFERMEDAD - Dr. Michael Balint


HOMENAJE AL DR. MICHAEL BALINT

En una reciente entrevista realizada al Dr.Abecasis, en la revista de Medicina Clínica de Rosario, se realiza un sentido homenaje a lo que ha significado el aporte del Dr.Michael Balint al proceso de humanización de la práctica médica.

Dr.Abecasis, sabemos, como Usted ya lo explicó en el libro: Terapéutica Clínica (Battagliotti, C; Greca, A. Terapéutica Clínica. 1° edición. Rosario, Argentina: Corpus; 2005), que la relación médico-paciente es terapéutica. ¿Cómo cree usted que influye esta relación para arribar a un diagnóstico de lo que le ocurre al paciente?
Dr.Abecasis: Bueno en ese capítulo digo que la relación médico-paciente es un recurso terapéutico poderoso, tan poderoso como los fármacos, la radioterapia o la cirugía. Esto no es aceptado por la mayor parte de los médicos, porque les parece que un bisturí es una cosa contundente ya que con eso puede extirpar una vesícula, un estómago o un segmento de colon; pero la palabra es mucho más contundente que el bisturí porque la palabra influye sobre el organizador mayor del organismo que es el sistema nervioso central que a su vez influye en todo el organismo en su conjunto. Pero cualquiera sabe eso, cualquiera sabe que cuando está nervioso le palpita más rápido el corazón, le transpiran las manos, le tiemblan los músculos; que si está muy asustado queda aterrorizado (atornillado a la tierra – de ahí viene la palabra terror) los médicos no lo saben, es decir si ustedes les preguntan les van a decir que sí pero no actúan en consecuencia.

Pregunta: ¿Qué es la transferencia y contratransferencia?
Dr.Abecasis: Transferencia es una palabra inventada por Freud para denominar a lo que le pasa emocionalmente al paciente con el médico, qué le pasa con cualquier otra persona; lo que ocurre es que con el médico, en tanto es una figura revestida de autoridad y de poder de vida y muerte sobre él, hay una transferencia que tiene determinadas características. ¿Qué quiere decir esto de transferencia? Quiere decir que se transfiere desde pasado al presente una conducta infantil; por ejemplo el paciente que esta amenazado por una enfermedad ve en el médico una figura materna y paterna. Paterna porque lo va a reglamentar, le va a dar un régimen, le va a prohibir cosas y materna porque lo va cuidar. Entonces internamente hace una regresión. Regresa a una etapa donde era chico y tenía mamá y papá. Fíjense que muchas veces los pacientes dicen: “estoy en sus manos” (bueno un bebé está en las manos del padre y de la madre, nadie más puede estar en las manos de otro).
Se llama contratransferencia a lo que experimenta el médico frente a la transferencia del paciente. Frente a “Doctor estoy en sus manos” el médico puede experimentar un sentimiento de omnipotencia por ejemplo y creer que verdaderamente es una especie de Dios, sentir un inmenso placer narcisístico. El médico debe saber que es lo que le están transfiriendo y como tiene que responder, se puede sentir ese placer pero hay que detectarlo, ser consciente y decir: “no Juan usted no está en mis manos, si usted me ayuda entre los dos vamos a tener en nuestra manos la posibilidad de mejorarlo de su enfermedad”; y entonces así le devolvemos la responsabilidad al paciente.
Habría muchos otros tipos de transferencia y contratransferencia pero no caben en el espacio de esta entrevista.

Pregunta: A partir de Michael Balint se comenzó a decir que el médico puede ser un medicamento en si mismo, potenciando los efectos benéficos y disminuyendo los efectos indeseables, ¿en qué medida la relación médico–paciente es terapéutica en si misma?

- Respuesta Dr.Abecasis: Si bien es cierto que M. Balint desarrolló una técnica (que es el grupo Balint) para instruir a los médicos, no es el creador de esta noción. En el año 1908 Freud dio una conferencia en el círculo médico de Viena que se llamaba: “Sobre Psicoterapia” que decía “vean los médicos que no pueden renunciar a ser psicoterapeutas”; porque decían yo me limito a ser un médico somatista. Están equivocados porque como el paciente hace la transferencia la palabra del médico tiene un peso muy grande y entonces el paciente no renuncia a que el médico le haga psicoterapia, el médico puede renunciar todo lo que quiera pero sigue haciendo psicoterapia solo que puede hacerla bien o mal. Es decir el médico nunca es inocuo porque el paciente le deposita ese poder. Entonces siempre actúa no solo con la palabra sino con los gestos, con la duración de las entrevistas, con la frecuencias de las entrevistas, con su presencia o con su ausencia, con su posibilidad o no de encontrarlo cuando se lo llama por teléfono; puede ser una madre abandonante, puede ser un padre débil, que por ejemplo le toma la presión al hipertenso y si está elevada le miente para no preocuparlo. No sirve, como tampoco sirve un padre terrorífico que lo amenace con todos los castigos del infierno, como conozco colegas que los amenazan de muerte a los pacientes o que le dicen “si usted no hace tal cosa no lo atiendo más”; ¿por qué?, si uno es un consejero, no es el responsable de la vida del paciente. La responsabilidad, si esta lúcido y es adulto es del paciente mismo. Nosotros somos responsables de los fármacos que recetamos y de las palabras que usamos.

Pregunta: Doctor, aprovechando que mencionó la entrevista en el consultorio, ¿por qué mecanismo el examen físico es beneficioso en la psiquis y en el soma del paciente?
Respuesta Dr.Abecasis: Es muy sencillo: un bebé está llorando y la mamá lo alza y se calma inmediatamente, al bebé le duele la panza y la mamá le pone un pañuelito sobre la boca y le sopla para darle calor en el vientre y se le pasa el cólico. El contacto físico es ansiolítico desde antes del nacimiento. Entonces cuando se toca al paciente, si hay una buena relación médico-paciente es como si lo acariciara la madre. Por eso digo hay que hacer siempre el examen físico, porque hay una tendencia a prescindir del mismo (quizás por el avance de la imagenología y de la bioquímica algunos médicos creen que no hace falta tocarle nada al paciente). Pero hay que tocarlo porque así se siente reconocido y lo agradece muchísimo, sale del consultorio y le dice a un amigo: “¡pero qué médico que encontré! Hay que ver como me revisó, de la punta de los pelos hasta la punta de los pies”. A veces uno recoge datos que no son muy útiles, otras veces sí. Por eso le recomiendo a los médicos de todas las especialidades que hagan el examen físico. Por ejemplo ¿por qué los oftalmólogos no toman la presión arterial a los pacientes? Los ginecólogos deberían tomarla siempre ya que están viendo mujeres menopáusicas en las que es muy frecuente la elevación de las cifras de presión arterial; porque tienen un desequilibrio neurovegetativo por el trastorno del eje hipófiso-ovárico ¿por qué no se la toman? Hay que recordar que la mayoría de las mujeres al único médico que frecuentan con regularidad es al ginecólogo. Entonces es importante que hagan la prevención. Le toman la presión arterial sólo a las embarazadas para detectar pre-eclampsia; lo cual es muy correcto; pero fíjese que tiene una incidencia muy baja con respecto a la hipertensión de la menopausia.

Pregunta: ¿Nos explicaría brevemente que son los GRUPOS BALINT?
Respuesta Dr.Abecasis: Bueno, MICHAEL BALINT era un psicoanalista húngaro refugiado en Inglaterra y trabajaba en una clínica psicoanalítica muy famosa, la Clínica Tavistock de Londres (1950) donde estaba la escuela de otra refugiada alemana, Melanie Klein, fundadora de una de las escuelas psicoanalíticas principales. Y a él se le ocurrió, viendo todas estas cosas que hablamos antes, que podía educar a un grupo de médicos para que una vez educados, cada uno de ellos formara grupos y educara a otros y pensó que podía ser una progresión geométrica de educación en estos temas y puso un aviso en el diario Time de Londres: Psicoanalista fulano de tal desea reunirse regularmente con un grupo de médicos generales, y se presentó ese grupo. Entonces con las experiencias de ese grupo escribió un clásico libro: El médico, el paciente y la enfermedad. Hay una sociedad internacional Balint que reúne a los médicos interesados en estos fenómenos psicosomáticos y a los coordinadores de Grupos Balint. La idea de Balint era iniciar él esto pero que después fueran los mismos médicos clínicos entrenados los que coordinaran a sus colegas. Porque, con buen criterio, decía “quién mejor para orientarlos que el que conoce la clínica”, lo que se necesita es sólo una formación psicológica y un aprendizaje en la conducción de grupos.


Pregunta: ¿Cuál es la recepción de estos grupos, por parte de las especialidades distintas a la Clínica Médica?
Respuesta: Hemos tenido buena recepción en general. Por ejemplo en el Congresos de Ginecología (quien más que el ginecólogo para tener una formación psicosomática, con la valoración que tienen sus órganos genitales para la mujer, con la incidencia enorme que tienen el cáncer de mama, la paciente cuando va al ginecólogo va siempre asustada), como el ginecólogo la examina en lo más íntimo que tiene, el vínculo que tiene con la paciente es fortísimo, entonces esto hay aprovecharlo. También hemos tenido buena recepción por parte de los oncólogos.

Pregunta: ¿Cómo es la recepción en los médicos con más años de su especialidad y que ya tienen una forma estructurada de trabajar?
Respuesta Dr.Abecasis: La gente adulta mayor tiene una recepción tal vez mayor que los jóvenes. Los jóvenes están en mejores condiciones para aprender porque tienen menos acumulación de cosas mal aprendidas que operan como resistencia, así que es mejor educar a los jóvenes. Pero los jóvenes están “muy apretados” actualmente en nuestro país por las cuestiones económicas, entonces están corriendo de un lado a otro; hacen una cantidad excesiva e inhumana de horas de guardia. Y están como en un estado de fatiga crónica que les impide actualizarse en los que ellos no sientan que es verdaderamente imprescindible. Yo creo que esto es imprescindible pero ellos no lo sienten así; por supuesto que hay excepciones.

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