El "fenómeno Angelina Jolie", los estudios genéticos y el cáncer de mama - Dr. Bernardo Aizen

La actriz estadounidense Angelina Jolie  se extirpó los senos para reducir drásticamente las posibilidades de sufrir cáncer, como ocurrió con su madre, Marcheline Bertrand, quien falleció a causa de esta enfermedad en el año 2007.
Angelina Jolie explicó que tomó la decisión tras conocer que era portadora del gen BRCA1, que incrementa de manera significativa el riesgo de desarrollar cáncer de mama y cáncer de ovario. (éste último fue el que justamente provocó la muerte de su madre).
¿Qué pacientes tienen indicación médica para someterse al estudio genético?
¿Qué porcentaje de quienes padecen cáncer de mama, se atribuyen a causa genética directa?.
¿Es posible realizarse ese estudio en Uruguay? ¿cuánto cuesta?.
¿Cuánto disminuye el riesgo de cáncer una operación similar a la de Angelina Jolie?
¿Qué es una mastectomía?
¿Qué tipos de mastectomía existen? - Cuales son las técnicas más conservadoras.
¿En que situación se puede preservar la areóla y el pezón y en cuáles situaciones no?
CÁNCER DE MAMA Y HERENCIA GENÉTICA:
- El cáncer hereditario es solo el 5% del total de cánceres de mama.
- El 70% de los cánceres de mama son esporádicos
- El 25% de los cánceres tienen antecedentes familiares pero no se deben a tener un Gen Mutado y solo el 5% tienen un gen mutado.

QUE PERSONAS TIENEN INDICACIÓN DE ESTUDIO GENÉTICO: !Aquellas que son sospechosas de tener un gen mutado!.¿cuáles son?
- Aquellas que tuvieron a su madre con cáncer de mama antes de los 50 años, pero muy especialmente antes de los 35 años.
- Aquellas que tiene a su madre con cáncer de mama bilateral.
- Aquellas que tuvieron a su madre con cáncer de mama y ovario
- Aquellas que tienen antecedentes de cáncer de mama en un hombre.
- También un grupo racial los judíos azquenazíes.  
Cuando
Estos pacientes van a un programa que se llama Brcapro, que se puede bajar directamente de este sitio del U.T. Southwestern Medical Center at Dallas y del The BayesMendel Group at Johns Hopkins
http://www4.utsouthwestern.edu/breasthealth/cagene/
Las personas con este grupo de riesgo, una vez que entran en el programa Brcapro, dará un porcentaje de riesgo, que incorpora todas las variables con un cuestionario extenso que dará un resultado.
Si el riesgo es mayor del 10% deben ser sometidas a estudio genético, pero si da menos de 10%, no es candidata a estudio genético.
La persona que  es candidata a estudio genético, se le extraerá sangre y se sacará material genético dela sangre, y entonces se hace un estudio de Screening que es el heteroduplex que determinará cuál es el sector de ADN que tenga el defecto, para secuenciarlo. En nuestro caso el Instituto Pasteur realizará esa secuenciación.
En Uruguay hay una clínica privada que hace el estudio pero lo envía al extranjero. El costo para cada GEN cuesta 1.500 dólares (costo internacion). Si la persona se hace el BRCA1 y es positivo, el estudio sale 1.500 dólares pero si es negativo tiene que hacerse el BRCA2 y ya el costo será 3.000 dólares. Pero hay otro problema y es que el 40% de las personas con cáncer hereditario tienen BRCA1 y BRCA2 negativo, porque aún hay otros genes que no han podido ser tipificados por los test. Por lo que un test negativo en una persona con alta carga familiar no excluye necesariamente la enfermedad hereditaria. Por lo que una persona con madre y hermana con cáncer de mama y estudio genético negativo puede aún ser portadora de un gen mutado que aún no se puede detectar, ya que se supone que hay 10 genes mutados que pueden producir cáncer de mama, de los que se puede detectar solo 2 (BRCA1 y BRCA2).

SOBRE EL GEN BRCA1
El gen BRCA1 en su estado normal “ayuda a estabilizar las células de ADN y a prevenir el crecimiento incontrolado de células”. Son sus mutaciones, sin embargo, las que pueden llevar a desarrollar cáncer de seno o de ovario.
SOBRE EL GEN BRCA2
Al igual que el BRCA1, el gen BRCA2, que también es mencionado en el artículo de la actriz Angelina Jolie, es del tipo susceptible al cáncer.
¿Cuáles son las diferencias entre ambos?  Aunque los dos son muy similares, “las mutaciones dañinas del BRCA1 pueden ser causa de algunos tipos de cáncer que son más difíciles de tratar porque no responden a las terapias hormonales utilizadas para tratar tumores que ocurren con mayor frecuencia en mujeres que ya tienen mutaciones del gen BRCA2”.
SOBRE LA DETECCIÓN DEL GEN
Ahora, ¿cómo detectar la mutación de estos genes?
El gen BRCA1 puede ser detectado a partir de un análisis de sangre aunque pueden tomar semanas, ya que deben de realizarse en un laboratorio especializado para ese tipo de estudios”.

Es importante que la madre pueda tener un hijo y ejerza la lactancia. En las personas con alto riesgo la enfermedad se empieza a controlar a partir de los 20 años con estudio mamográfico, y con Resonancia Magnética (fundamental), porque en el cáncer hereditario las imágenes mamográficas son engañosamente benignas hasta en un 60%, por lo que se debe saber que aún la persona que tiene un cáncer hereditario la mamografía puede aparecer benigna y hay que recurrir a otros estudios. En el cáncer familiar particularmente la imagen es típicamente beninga, por lo que hay que hacer el examen citohistológico siempre que exista alguna imagen para confirmar o descartar y tambien RMN y también hacer estudio de los ovarios con ecografía transvaginal y CA125 que es otro marcador.
A partir de los 30 años y la paciente ya tuvo un hijo y es un gen mutado, se hace la mastectomía bilateral con conservación de piel, areóla y pezón y reconstrucción inmediata. A angelina Jolie le pusieron un expansor, acá en Uruguay ponemos la prótesis en primera instancia.
El ovario ya no es tan urgente temporalmente. La resección del ovario tiene un doble fin: Disminuye el riesgo de cáncer de mama y también el de ovario. Pero la extracción de los ovarios la hacemos a partir de los 40 años, porque produce una menopausia brusca y precoz que es muy mal tolerada por la paciente de 40 años y que súbitamente queda con deprivación hormonal.

POSIBLES SOLUCIONES CUANDO APARECE EL TEST GENETICO POSITIVO:
Una vez detectada la mutación del gen, el paciente tiene dos posibles soluciones:
- Una de ellas consiste en someterse a estudios periódicos para detectar el tumor. Pero esto es solo si aparece en sus estadios más tempranos.
- La opción más radical, consiste en la adenomastectomía bilateral, que es la operación a la que se ha sometido Angelina Jolie.
A diferencia de la mastectomía –que supone la eliminación de la glándula mamaria, el pezón y la piel- este procedimiento solo extrae la glándula, que se sustituye por una prótesis, por lo que estéticamente, el resultado es similar al de un implante. Este procedimiento es avalado por los expertos.
¿Cuánto disminuye el riesgo de sufrir cáncer una operación como esta?
Según explicó Angelina Jolie, en su caso, sus posibilidades bajaron de un 87% de riesgo a menos del 5% de riesgo de cáncer de mama, aunque los médicos no le recomendaron extirparse también los ovarios porque esto le generaría una menopausia prematura. Angelina debería esperar al menos hasta los 50 años para someterse a esta cirugía, según Llombart.

SOBRE LA MASTECTOMÍA CUANDO LOS ESTUDIOS GENÉTICOS DAN POSITIVO:
La mastectomía que se hace para el cáncer de mama es la mastectomía con preservación cutánea pero RESECCIÓN DE AREOLA Y PEZÓN Y RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA.
Pero la mastectomía que se hace para la prevención del cáncer de mama, se puede hacer con preservación cutánea y también preservación de areóla y pezón.