Aprender a escuchar es también una forma de dar al prójimo - Dra. Rita Charon (especialista en medicina narrativa)

Aprender a escuchar es también una forma de dar al prójimo

- ¿Cuál es la definición que usted prefiere para describir la Medicina Narrativa?

- Hemos aprendido que la Medicina Narrativa es la práctica clínica por parte de un médico, enfermero, trabajador social o capellán que está fortalecida por la capacidad de saber qué hacer con las historias que el paciente nos cuenta.
Es necesario saber que en la clínica podemos capacitarnos para recibir esa historia.
Las historias que nos cuentan los enfermos son historias muy complicadas.
Algunas se cuentan con palabras, otras con silencios, algunas mediante las expresiones faciales o gestos, y también a través de los hallazgos físicos como el reborde duro del hígado o el pie equino. Nosotros, los receptores de esas historias, debemos estar capacitados para relacionar todo lo que se nos transmite y convertirlo en una “narrativa”.
Los médicos, enfermeros o trabajadores sociales no adquieren esas capacidades en sus facultades, no aprenden a ser lectores, intérpretes y a absorber esos signos.
Eso es lo que puede aportar la Medicina Narrativa.

- ¿Cómo mejora la adquisición de competencia narrativa las habilidades clínicas?

- Imagine que su enfermera o fisioterapeuta o médico interno o psiquiatra tienen la capacidad de comprender lo que usted dice.
Cuando hablamos de enfermedad la mayoría de las veces no comprendemos del todo cuál es el problema. Al hablar de él podemos apreciar cuál es el verdadero problema.
Los pacientes cuando acuden a la consulta no le transmiten inicialmente ni directamente su problema ni diagnóstico, la mayoría de las veces lo único que pueden decir es: “No me siento bien”.
De modo que quien me está escuchando no sólo puede hacerme preguntas cuya respuesta sea “sí” o “no”. ¿Le falta el aire? ¿Le pica la piel? ¿Le arde o molesta al orinar? ¡No es suficiente!
El que escucha tiene que poder recibir, como una gran vasija de arcilla, tiene que recibir todo lo que yo, el paciente, emito.
Y esa persona que escucha, si sabe hacerlo, se enterará de algo muy diferente a lo que le informan las respuestas a preguntas como: “¿le arde al orinar?” o “¿le falta el aire?”
Juntos, quien habla, el paciente, y quien lo escucha, el profesional, construirán una narración diferente de la que el enfermo pensó que tenía que decir o de la que el clínico pensó que iba a escuchar.
De modo que es una creación activa y, como sabemos acerca de cualquier caso de escritura o relato, el descubrimiento ocurre al decirlo.
Muchas veces, no sabemos lo que tenemos que decir hasta que haya un receptor que lo oiga.
Y esto debería suceder en cada visita a la clínica, porque ello mejora el cuidado de nuestros pacientes cuando estamos capacitados para recibir lo que una persona enferma tiene para decirnos.

“La historia clínica debería ser es el ligando .... lo que permite unir el relato con la escucha y lo que permite el encuentro entre un ser que sufre o que tiene una duda o un temor y un ser (médico, enfermera, psicólogo o trabajador social), que debe sentir la necesidad de dar lo mejor de sí, de ayudar o de sentirse mejor ser humano con cada acción que realiza.

La compleja relación entre médicos y pacientes merece una atención y un abordaje que está muy lejos del que aprendemos en las facultades de medicina.

- Usted afirma: “cuando llegan a conocer la singularidad del paciente, los médicos parecen más decididos a reconocer su propia singularidad”. ¿Puede explicarlo? ¿Cuál es la importancia de la historia personal del médico en la práctica clínica?

- Lo que aprendemos en esta práctica es que el contacto clínico requiere de dos personas, que el cuidado de la salud no consiste en prácticas mecanizadas.
Uno no puede reemplazar a un médico con otro y tener el mismo resultado.

La historia es lo que activa al médico en cascadas de cambios enzimáticos.
La historia es el ligando que me pone en acción: mis recuerdos, mis sueños, mis asociaciones, mi entendimiento, mi habilidad cognitiva, mis habilidades manuales, mi diagnóstico diferencial, mi conocimiento de qué hacer luego, mi comprensión de los efectos colaterales de la medicina, mi decisión de iniciar insulina, mi decisión de agregar otro agente oral, mi compromiso con este paciente, mi decisión de ayudar a que mejore, mi interés, mi estima, mi amor. La historia es el ligando.

- ¿Qué se pierde y qué se obtiene cuando el lenguaje espontáneo, las capacidades interpretativas y empáticas de un estudiante de Medicina son reemplazadas por el lenguaje “científico” durante el período de capacitación médica?

- Se piensa que la empatía declina durante la capacitación, y hay estudios que lo afirman. Debería hacer una advertencia: yo no creo que los instrumentos usados para medir la empatía sean muy precisos o verdaderos. Creo que son tontos. Yo no creo en la escala de empatía de Jefferson. Con esa advertencia, sin duda ocurre una transformación mayor dentro de la capacitación médica.

- ¿Por qué deberían escribir los médicos?
- Nosotros elegimos tres movimientos dentro de la Medicina Narrativa, no son tres etapas, no es que primero viene una y luego la otra. Se trata de tres movimientos que tienen lugar al mismo tiempo y que contribuyen entre sí.
Y los tres movimientos son: 1) Atención; 2) Representación y 3) Afiliación;
1) ATENCIÓN: La atención es ese estado de receptividad: Yo dono atención al paciente cuando habla. La atención es el foco, la dedicación personal de estar presente con el paciente y de recibir todo lo que él emite.
Para lograr el estado de atención debo poder dejar de lado otras preocupaciones.
He aprendido a dejar de preocuparme porque mi beca vence en una semana o porque mi madre está muriendo en un hogar de ancianos. Me pongo a disponibilidad, me concentro, estoy presente, allí, con ese paciente. Es muy difícil.
2) REPRESENTACIÓN: La representación es el acto de representar con el lenguaje lo que percibo. Hemos aprendido, todo escritor o lector lo sabe, que uno comprende lo que uno experimenta sólo cuando lo representa.
Hay una necesidad mediadora de expresar lo que uno percibe. Incluso en la corteza cerebral, lo que uno percibe primero se representa en la corteza occipital antes de que uno lo pueda asimilar.
Así funciona el cerebro. Y hemos aprendido acerca de la necesidad de la representación en el acto de la atención y la percepción. Es complicado.
El psicoanalista Hans Loewald afirmó: “Escribir es un acto sensorio-motriz mediante el cual transformo lo inmaterial en lo material, así puedo comunicármelo a mí mismo y comunicárselo a los demás”.
En la escritura, acto sensorio-motriz de sostener una lapicera y acercarla a un papel y escribir, yo me transformo. Mi percepción se vuelve aceptable ante mí y no ante ellos. Hasta que no escriba acerca de algo que he visto, no lo he visto. Y cuando escribo la descripción más simple de un paciente o de un día en el parque o de un sueño. Cuando lo escribo, leo lo que escribo, lo inmaterial se torna material, se me comunica y digo: “Ah, eso es lo que vi”.
Entonces, escribir no es una idea tardía, escribir no es simplemente un acto de registrar, escribir no es informar, escribir es componer, escribir es crear, escribir me da acceso a mí a aquello que he visto.
De este modo es como nosotros conceptualizamos lo que escribimos.
Ahora bien, es posible que otros lo hagan a través de la fotografía, o la pintura al óleo o la escritura.
Y estoy aprendiendo cada vez más acerca de la teoría estética y la visualizo porque lo comprendo.
Pero vemos cómo la escritura, cómo la representación y la atención tienen que trabajar juntas.
Es un espiral, uno no puede lograr la atención sin la representación, y la representación permite mayor atención, y la atención permite una representación más precisa.
3) AFILIACIÓN: Y juntas elevan torres de afiliación entre el médico y el paciente, entre el médico y la familia, entre los pediatras que escriben seminarios, entre el hospital y la comunidad, entre la Medicina y la cultura, todas estas afiliaciones.
Si la atención en la representación no se transforma en afiliación, no tiene sentido.
La afiliación es el objetivo.
La atención y la representación, si no se convierten en afiliación, son narcisistas y vacías.

“Yo voy a ser su médica, así que necesito entender muchas cosas acerca de su cuerpo, su salud y su vida. Dígame lo que piensa que debo saber acerca de su situación”.


- Usted cita a Gabriel Marcel en su declaración acerca de la forma de “escuchar como una forma de dar”. Desafortunadamente, en la actualidad, los médicos carecen de tiempo suficiente para atender a la mayoría de sus pacientes. En este contexto, ¿cómo podríamos poner en práctica nuestra competencia narrativa?
Nuestro método permite un profundo compromiso y crecimiento en pacientes y en médicos.
Esto no sería posible sin esta atención y representación longitudinales.
De modo que ahora puedo hacer algo en diez minutos –esto habría sido imposible, ni siquiera durante horas, con un paciente– gracias a la confianza, comprensión y relación acumuladas.
Es innegable que los enfoques narrativos necesitan más tiempo al principio y fácilmente paso una hora con un paciente nuevo y le digo dos frases a ese paciente: “Yo voy a ser su médica, así que necesito entender muchas cosas acerca de su cuerpo, su salud y su vida. Dígame lo que piensa que debo saber acerca de su situación”.
Y dedico los siguientes 15 o 20 minutos para escuchar lo que me diga el paciente.
No lo interrumpo, no tomo notas ni trabajo en la computadora; simplemente lo absorbo. Es mucho tiempo, pero después de 15 minutos el paciente, invariablemente, dirá: “Eso es todo”. Pero él decide lo que quiere decirme y se trata de sus hijos, su educación, sus sueños, sus miedos o lo que toman, no me importa. Lo invito a decirme lo que él piense que debo saber. Y el entrenamiento mismo de los problemas con los que vamos a tratar como médico y paciente es hecho por ellos.

Esto toma mucho más tiempo que si revisara los sistemas con preguntas cuya respuesta es “sí” o “no” o con una lista de verificación, sin duda. Pero esa inversión de tiempo produce infinitos beneficios, porque hay cosas que después puedo hacer muy rápido y que a mis colegas les llevaría mucho tiempo. Cómo hago que decidan hacerse una colonoscopia, bueno les digo que lo hagan y lo hacen, porque tienen motivos para pensar que estoy de su lado. Más adelante, podemos necesitar un estudio multicéntrico con miles de personas, con pacientes aleatorizados a la práctica narrativa o la práctica estándar, y lo haremos. Necesitamos muchos centros y pacientes, y lo haremos. Pero creo que llevará cinco años ver la diferencia, ver los frutos, y los frutos van a ser hemoglobina A1c más baja, mejores controles de la presión arterial, menos cigarrillo, más pérdida de peso, una mejor función luego de la muerte de un cónyuge, claridad acerca de los eventos que se les solicitan: tomar las medicaciones, hacerse un Papanicolau hacerse una mamografía, todo eso. Ésas serán las diferencias. Y los pacientes se sentirán escuchados, y los médicos estarán contentos.

- ¿Qué les diría a quienes acusan a la Medicina Narrativa de ser “anticientífica”?

- Felizmente, la Medicina Narrativa continúa estando dentro de la Medicina. Entonces, soy internista y leo mis Anales de Medicina Interna y voy a hacer las rondas y … ¡que Dios me ayude si no estoy al tanto de las novedades de la diabetes, hipertensión y osteoporosis! ¡Hay que hacerlo todo!

Conclusión:

“Pensamos que la Medicina erró, se equivocó al separar las cuestiones de la vida de las cuestiones de la enfermedad”.

Estamos aprendiendo lo que significa estar enfermo y qué hace falta para curarnos o recuperarnos o, por lo menos, para vivir genuinamente con una enfermedad. Pensamos que la Medicina erró, se equivocó al separar las cuestiones de la vida de las cuestiones de la enfermedad. Cada vez más médicos, enfermeros y asistentes sociales están tratando de comprender lo que significa la experiencia vivida de la enfermedad o de tratar de estar bien, tener una enfermedad, envejecer o tener problemas de salud y tratar de hacer lo mejor posible con la diabetes, las enfermedades cardíacas, el Parkinson o la depresión. De modo que los profesionales están aprendiendo cada vez más a escuchar lo que dicen las personas de sí mismas en tanto buscan lo mejor para vivir con una enfermedad o para curarse. Y lo que significa para los pacientes es que cada vez con más regularidad sus médicos y enfermeras están siendo entrenados para escuchar, para absorber lo que dice una persona enferma acerca, no sólo de las pastillas o los remedios para el dolor, sino acerca de la experiencia completa de ser un ser humano cuando, tal vez, el cuerpo cambia, ya sea una mujer joven con su primer embarazo o una persona mayor que pierde la razón. Y todo esto le sucede a esta joven embarazada, su marido y su hijo de tres años, y todo esto le sucede a la hija, el hijo y el marido de esta señora de 80 años que está perdiendo la razón. Todo esto es la tarea del médico. Todo esto es la responsabilidad y el dominio del médico, el enfermero o el asistente social para brindar ayuda a la embarazada y su familia, a la mujer con demencia y su familia mientras que, como personas, atravesamos las etapas inevitables de ser humanos.

Nos vamos

Dejamos el Presbyterian Hospital (NY) con la sensación de haber concretado un sueño. Conocimos a la Dra. Rita Charon y nos llevamos su generoso testimonio para compartir con los lectores de IntraMed y Clínica-UNR. Seremos traficantes de ideas entre un extremo del mundo y el otro. Es posible que la Medicina Narrativa sea la clave para empezar a solucionar algunos de los graves problemas que muestra la medicina de hoy. Una modalidad que pocos han explorado, una que nos acerque a la solución de los problemas reales de nuestra gente. Una llave nos devuelva el orgullo y el placer de haber elegido para siempre a la profesión más hermosa del mundo.