Como piensan los médicos: Entre Sherlock Holmes y el Dr.House - Dr.Alberto Agrest - INTRAMED

Versión PDF Pensar en MedicinaDr. Alberto Agrest Introducción Pensar sobre el pensar Pienso en el pensar como un juego de la conciencia, un juego de preguntarse y contestarse, preguntarse comos y porqués. La intención pareciera ser excluir el azar y también excluir el caprichoso "porque sí". En este juego se trata de: dado un efecto descubrir una causa (reconstrucción histórica de hechos consumados) y si la causa está presente predecir un efecto (creación probabilística). Una acrobacia de la mente, pasar del pasado al futuro. En medicina se trata de pasar del tiempo del diagnóstico al tiempo del pronóstico y de ahí a la decisión y a la acción. Parecen ser actividades de la conciencia: el percibir, el recordar, el imaginar y el relacionar Para mí relacionar con palabras es pensar (equivalente de razonar). Como todo juego esto tiene reglas y resultados. Tengo la impresión que también se puede relacionar sin palabras y esto me parece que se da en el mundo emocional. Relacionar sin palabras no es razonar. Pensar sin y sentir simultáneamente, quizás podrían hacerlo psicópatas y seguramente los robots si se excluye a Sonny, el sensible Yo, Robot de la película basada en el libro de igual título de Isaac Asimov, para el resto de nosotros es inevitable sentir cuando se piensa. Las reglas del pensar son las de la lógica de la inferencia: la deducción, la inducción y la abducción o retroducción y las de la gramática con sus sujetos y predicados. Los resultados son las conclusiones y las conclusiones pueden ser falsas o verdaderas, aceptables o inaceptables. Pensar parece ser, simplemente, dialogar consigo mismo. Se puede pensar bien o mal, creativamente o para activar la memoria, se puede pensar desde algo consciente o desde la nada, una nada que algunos suponen que está en el subconsciente o en el inconsciente. Se piensa pues para crear o recrear. Son elementos básicos del pensar las percepciones de la observación, la memoria del conocimiento y la imaginación, pensar es relacionar las 3 cosas. Quizás se pueda pensar sólo con imágenes, sin palabras, como transitar un atajo en lugar del camino del razonar con palabras, quizás sea esto reconocer modelos y esto subyace lo que llamamos intuición. Los resultados del pensar, las conclusiones, pueden ser aceptables o inaceptables para el pensador y esto se llama reflexión que es pensar sobre las conclusiones del pensar y buscar las fallas del proceso. Las conclusiones pueden ser verdaderas o falsas. La verdad que está en la lógica se supone eterna, la verdad que está en las cosas a las que se accede por la imaginación y la investigación, esta verdad, es siempre provisoria. El pensar, sin embargo, no es un proceso lineal y continuo. Interrumpen esta linearidad, como interferencias, los olvidos el agotamiento y las distracciones. Para pensar analíticamente hay que estar alerta a ello. Quizás para pensar creativamente hay que permitirse la irrupción del desorden en el pensar. Es del caos que parece surgir la oportunidad de la creación. Hay por cierto también un peligroso hacer sin pensar. ¿Qué ocurre con el pensar en medicina? ¿Cómo se piensa en medicina? En medicina pensar es interpretar lo que se oye del relato de los pacientes, tanto el relato  espontáneo, como el de las respuestas a preguntas, es interpretar lo que se observa desde el comienzo de la entrevista, lo que se palpa, lo que se percute y lo que se ausculta. El relato es el directo del paciente o de quien asuma su representación, parientes, colegas y personal auxiliar. Interpretar es relacionar lo que se observa con lo que se sabe, es poner en juego una inteligencia naturalista que reconoce categorías e incluye dentro de una categoría el producto de su interpretación. Interpretar es, a su vez, hallar la metáfora adecuada, una expresión de significado no literal pero capaz de movilizar la imaginación y mejorar así la interpretación para ser docente consigo mismo o con el otro, el otro es cualquier otro: el paciente o su “subrrogante”, el colega o quien corresponda. Hallar e interpretar (decodificar) es una tarea de arqueólogos, esta etapa del pensar médico podría llamarse arqueológica. ¿Cuántas propiedades faltan para completar la categoría y cuántos elementos sobran para la categoría elegida?; ¿cuánto apartamiento es aceptable para conservar una categorización que siempre será hipotética?; Comienza así un algoritmo, los caminos del pensar plantean alternativas y elecciones, este es un pensar filosófico, ¿es así el pensar médico?, ¿es tan metódico y sistemático?, diría que no. Es difícil tener la información completa para que la elección sea tan racional en un lapso tan limitado como es el de una consulta médica, aunque ese tiempo puede extenderse postergando la conclusión. En el pensar del médico influyen sus conocimientos, sus experiencias más recientes con aciertos o errores, su valoración de las consecuencias del error en la elección de una u otra alternativa, la premura para activar la respuesta a una elección, la auto evaluación y el grado de confianza en las propias capacidades en una u otra elección. Se trata de un pensar práctico, esto es la fronesis aristotélica (algo así como la prudencia)Sus conocimientos son por un lado su ciencia y por otro lado su experiencia, esta última reúne cuentos con moraleja que generan reglas, máximas y aforismos, con la débil pero movilizadora pretensión de ir de lo particular a lo general. Tan movilizadora como peligrosamente alejada de la realidad. En el pensar médico existe una manipulación cerebral de una información asequible como tal o ya transformada en conceptos dirigida a resolver problemas, razonar y tomar decisiones. El pensar puede ser un proceso destinado a reconocer una verdad sometiendo los conceptos al análisis lógico y a informaciones demostradas. Intervienen en el análisis lógico la deducción, la inducción, la abducción y las reducciones al absurdo y son informaciones demostradas las que surgen de la lógica y de evidencias experimentales. Esta es una etapa de inferencias, del pensar médico similar al pensar de un detective, la llamaría etapa detectivesca . Arqueólogo y detective el médico se convierte en una mezcla de Champollion y Sherlock Holmes. El problema del pensar médico es que puede destinarse a persuadir más que a informar y utilizar para ello silogismos incompletos. Son entimemas esos argumentos retóricos para persuadir mientras que los silogismos son los utilizados para demostrar, el pensar médico entra así en el terreno de la ética. En la relación médico-paciente hay mucho de intención de persuadir para reducir temores y ansiedad, para conseguir adherencia al tratamiento o a procedimientos diagnósticos y para fortalecer el grado de dependencia médica del paciente. Para esto el médico adopta una imagen real o simulada de confianza en sus conclusiones. El problema de la confianza real puede representar una intolerancia a la incertidumbre con el riesgo de no tomar conciencia de la probabilidad de error. Es la convicción lo que socava la tolerancia a la incertidumbre y hay que reconocer que esa convicción es más veces producto de la ignorancia que del conocimiento.  Acceda al texto completo del Dr. Alberto Agrest en formato pdf haciendo click aquí FRÓNESIS ARISTOTÉLICA: Frónesis De Wikipedia, la enciclopedia libre: Frónesis (del griego: Φρόνησις phronesis), en la Ética a Nicómaco, de Aristóteles, es la virtud del pensamiento moral, normalmente traducida como 'sabiduría práctica', a veces también como 'prudencia' (en cierto sentido se contrapone a la hybris o desmesura). A diferencia de la sofía, la frónesis es la habilidad para pensar cómo y por qué debemos actuar para cambiar las cosas, especialmente para cambiar nuestras vidas a mejor. Prudencia viene del latín prudentia, y esta del griego phronesis. Su definición era 'conciencia', o sea comprender la diferencia entre el bien y el mal. La palabra phronesis viene de phroneo, que significa 'comprender'. (Véase también providentia, 'ver antes, anticiparse').

EL MEDICO, EL PACIENTE Y LA ENFERMEDAD - Dr. Michael Balint

HOMENAJE AL DR. MICHAEL BALINT

En una reciente entrevista realizada al Dr.Abecasis, en la revista de Medicina Clínica de Rosario, se realiza un sentido homenaje a lo que ha significado el aporte del Dr.Michael Balint al proceso de humanización de la práctica médica.

Dr.Abecasis, sabemos, como Usted ya lo explicó en el libro: Terapéutica Clínica (Battagliotti, C; Greca, A. Terapéutica Clínica. 1° edición. Rosario, Argentina: Corpus; 2005), que la relación médico-paciente es terapéutica. ¿Cómo cree usted que influye esta relación para arribar a un diagnóstico de lo que le ocurre al paciente?
Dr.Abecasis: Bueno en ese capítulo digo que la relación médico-paciente es un recurso terapéutico poderoso, tan poderoso como los fármacos, la radioterapia o la cirugía. Esto no es aceptado por la mayor parte de los médicos, porque les parece que un bisturí es una cosa contundente ya que con eso puede extirpar una vesícula, un estómago o un segmento de colon; pero la palabra es mucho más contundente que el bisturí porque la palabra influye sobre el organizador mayor del organismo que es el sistema nervioso central que a su vez influye en todo el organismo en su conjunto. Pero cualquiera sabe eso, cualquiera sabe que cuando está nervioso le palpita más rápido el corazón, le transpiran las manos, le tiemblan los músculos; que si está muy asustado queda aterrorizado (atornillado a la tierra – de ahí viene la palabra terror) los médicos no lo saben, es decir si ustedes les preguntan les van a decir que sí pero no actúan en consecuencia.

Pregunta: ¿Qué es la transferencia y contratransferencia?
Dr.Abecasis: Transferencia es una palabra inventada por Freud para denominar a lo que le pasa emocionalmente al paciente con el médico, qué le pasa con cualquier otra persona; lo que ocurre es que con el médico, en tanto es una figura revestida de autoridad y de poder de vida y muerte sobre él, hay una transferencia que tiene determinadas características. ¿Qué quiere decir esto de transferencia? Quiere decir que se transfiere desde pasado al presente una conducta infantil; por ejemplo el paciente que esta amenazado por una enfermedad ve en el médico una figura materna y paterna. Paterna porque lo va a reglamentar, le va a dar un régimen, le va a prohibir cosas y materna porque lo va cuidar. Entonces internamente hace una regresión. Regresa a una etapa donde era chico y tenía mamá y papá. Fíjense que muchas veces los pacientes dicen: “estoy en sus manos” (bueno un bebé está en las manos del padre y de la madre, nadie más puede estar en las manos de otro).
Se llama contratransferencia a lo que experimenta el médico frente a la transferencia del paciente. Frente a “Doctor estoy en sus manos” el médico puede experimentar un sentimiento de omnipotencia por ejemplo y creer que verdaderamente es una especie de Dios, sentir un inmenso placer narcisístico. El médico debe saber que es lo que le están transfiriendo y como tiene que responder, se puede sentir ese placer pero hay que detectarlo, ser consciente y decir: “no Juan usted no está en mis manos, si usted me ayuda entre los dos vamos a tener en nuestra manos la posibilidad de mejorarlo de su enfermedad”; y entonces así le devolvemos la responsabilidad al paciente.
Habría muchos otros tipos de transferencia y contratransferencia pero no caben en el espacio de esta entrevista.

Pregunta: A partir de Michael Balint se comenzó a decir que el médico puede ser un medicamento en si mismo, potenciando los efectos benéficos y disminuyendo los efectos indeseables, ¿en qué medida la relación médico–paciente es terapéutica en si misma?

- Respuesta Dr.Abecasis: Si bien es cierto que M. Balint desarrolló una técnica (que es el grupo Balint) para instruir a los médicos, no es el creador de esta noción. En el año 1908 Freud dio una conferencia en el círculo médico de Viena que se llamaba: “Sobre Psicoterapia” que decía “vean los médicos que no pueden renunciar a ser psicoterapeutas”; porque decían yo me limito a ser un médico somatista. Están equivocados porque como el paciente hace la transferencia la palabra del médico tiene un peso muy grande y entonces el paciente no renuncia a que el médico le haga psicoterapia, el médico puede renunciar todo lo que quiera pero sigue haciendo psicoterapia solo que puede hacerla bien o mal. Es decir el médico nunca es inocuo porque el paciente le deposita ese poder. Entonces siempre actúa no solo con la palabra sino con los gestos, con la duración de las entrevistas, con la frecuencias de las entrevistas, con su presencia o con su ausencia, con su posibilidad o no de encontrarlo cuando se lo llama por teléfono; puede ser una madre abandonante, puede ser un padre débil, que por ejemplo le toma la presión al hipertenso y si está elevada le miente para no preocuparlo. No sirve, como tampoco sirve un padre terrorífico que lo amenace con todos los castigos del infierno, como conozco colegas que los amenazan de muerte a los pacientes o que le dicen “si usted no hace tal cosa no lo atiendo más”; ¿por qué?, si uno es un consejero, no es el responsable de la vida del paciente. La responsabilidad, si esta lúcido y es adulto es del paciente mismo. Nosotros somos responsables de los fármacos que recetamos y de las palabras que usamos.

Pregunta: Doctor, aprovechando que mencionó la entrevista en el consultorio, ¿por qué mecanismo el examen físico es beneficioso en la psiquis y en el soma del paciente?
Respuesta Dr.Abecasis: Es muy sencillo: un bebé está llorando y la mamá lo alza y se calma inmediatamente, al bebé le duele la panza y la mamá le pone un pañuelito sobre la boca y le sopla para darle calor en el vientre y se le pasa el cólico. El contacto físico es ansiolítico desde antes del nacimiento. Entonces cuando se toca al paciente, si hay una buena relación médico-paciente es como si lo acariciara la madre. Por eso digo hay que hacer siempre el examen físico, porque hay una tendencia a prescindir del mismo (quizás por el avance de la imagenología y de la bioquímica algunos médicos creen que no hace falta tocarle nada al paciente). Pero hay que tocarlo porque así se siente reconocido y lo agradece muchísimo, sale del consultorio y le dice a un amigo: “¡pero qué médico que encontré! Hay que ver como me revisó, de la punta de los pelos hasta la punta de los pies”. A veces uno recoge datos que no son muy útiles, otras veces sí. Por eso le recomiendo a los médicos de todas las especialidades que hagan el examen físico. Por ejemplo ¿por qué los oftalmólogos no toman la presión arterial a los pacientes? Los ginecólogos deberían tomarla siempre ya que están viendo mujeres menopáusicas en las que es muy frecuente la elevación de las cifras de presión arterial; porque tienen un desequilibrio neurovegetativo por el trastorno del eje hipófiso-ovárico ¿por qué no se la toman? Hay que recordar que la mayoría de las mujeres al único médico que frecuentan con regularidad es al ginecólogo. Entonces es importante que hagan la prevención. Le toman la presión arterial sólo a las embarazadas para detectar pre-eclampsia; lo cual es muy correcto; pero fíjese que tiene una incidencia muy baja con respecto a la hipertensión de la menopausia.

Pregunta: ¿Nos explicaría brevemente que son los GRUPOS BALINT?
Respuesta Dr.Abecasis: Bueno, MICHAEL BALINT era un psicoanalista húngaro refugiado en Inglaterra y trabajaba en una clínica psicoanalítica muy famosa, la Clínica Tavistock de Londres (1950) donde estaba la escuela de otra refugiada alemana, Melanie Klein, fundadora de una de las escuelas psicoanalíticas principales. Y a él se le ocurrió, viendo todas estas cosas que hablamos antes, que podía educar a un grupo de médicos para que una vez educados, cada uno de ellos formara grupos y educara a otros y pensó que podía ser una progresión geométrica de educación en estos temas y puso un aviso en el diario Time de Londres: Psicoanalista fulano de tal desea reunirse regularmente con un grupo de médicos generales, y se presentó ese grupo. Entonces con las experiencias de ese grupo escribió un clásico libro: El médico, el paciente y la enfermedad. Hay una sociedad internacional Balint que reúne a los médicos interesados en estos fenómenos psicosomáticos y a los coordinadores de Grupos Balint. La idea de Balint era iniciar él esto pero que después fueran los mismos médicos clínicos entrenados los que coordinaran a sus colegas. Porque, con buen criterio, decía “quién mejor para orientarlos que el que conoce la clínica”, lo que se necesita es sólo una formación psicológica y un aprendizaje en la conducción de grupos.


Pregunta: ¿Cuál es la recepción de estos grupos, por parte de las especialidades distintas a la Clínica Médica?
Respuesta: Hemos tenido buena recepción en general. Por ejemplo en el Congresos de Ginecología (quien más que el ginecólogo para tener una formación psicosomática, con la valoración que tienen sus órganos genitales para la mujer, con la incidencia enorme que tienen el cáncer de mama, la paciente cuando va al ginecólogo va siempre asustada), como el ginecólogo la examina en lo más íntimo que tiene, el vínculo que tiene con la paciente es fortísimo, entonces esto hay aprovecharlo. También hemos tenido buena recepción por parte de los oncólogos.

Pregunta: ¿Cómo es la recepción en los médicos con más años de su especialidad y que ya tienen una forma estructurada de trabajar?
Respuesta Dr.Abecasis: La gente adulta mayor tiene una recepción tal vez mayor que los jóvenes. Los jóvenes están en mejores condiciones para aprender porque tienen menos acumulación de cosas mal aprendidas que operan como resistencia, así que es mejor educar a los jóvenes. Pero los jóvenes están “muy apretados” actualmente en nuestro país por las cuestiones económicas, entonces están corriendo de un lado a otro; hacen una cantidad excesiva e inhumana de horas de guardia. Y están como en un estado de fatiga crónica que les impide actualizarse en los que ellos no sientan que es verdaderamente imprescindible. Yo creo que esto es imprescindible pero ellos no lo sienten así; por supuesto que hay excepciones.